[제7-1호서식]

공탁금									출급 회수			청구서
처리인	접 수			조 사			수 리				원표정리				지 급				출납부정리
							년 월 일 □								년 월 일 □
법원 지원 공탁공무원 귀하
공 탁 번 호			년 금제 호							공 탁 금 액						금 원
공탁자	성 명									피공탁자				성 명
	주 소													주 소
청구내역	청구금액	이자의 청구기간						이자금액					합 계 금 액					비 고
청구 및 이의 유보 사 유
비 고 (첨부서류등)
위와 같이 청구합니다. 년 월 일 주 소 주 소 청구인 성명 □ 대리인 성명 □
위 청구를 인가합니다. 년 월 일 법원공탁공무원 □
위 공탁금과 공탁금이자(공탁금출급·회수청구서 1통)를 수령하였습니다. 년 월 일 주 소 주 소 수령자 성명 □ 대리인 성명 □
※ 이자청구 내역란은 보관자가 기재합니다. ※ 대리인에 의한 청구(수령)일 때에는 청구(수령)자의 인을 날인하는 대신 대리인의 주소, 성명을 기재 하고 대리인의 인을 날인합니다. (규격 16절지)